Tussenpeesblessures bij (sport)paarden

De tussenpees, ook wel interosseus of suspensory genoemd, vormt bij het paard een belangrijk onderdeel van het kogeldraagapparaat. Hij wordt hierdoor met name bij sportpaarden zwaar belast. We zien dan ook geregeld blessures aan de tussenpees optreden bij sportpaarden, die vaak een onderbreking of zelfs het stoppen van de sportcarrière betekenen. Helaas is het niet altijd eenvoudig deze blessures vroeg te onderkennen, waardoor ze vaak pas in een meer chronisch stadium ontdekt worden.

In dit artikel lees je meer over tussenpees blessures.

Om te kunnen begrijpen waarom en hoe blessures aan de tussenpees ontstaan is het nodig iets van de anatomie van de tussenpees te weten. De tussenpees ligt ingesloten tussen het pijpbeen, de griffelbeentjes en de diepe buigpees (met checkligament), vandaar ook zijn naam. We kunnen de tussenpees onderverdelen in drie delen:

• de aanhechting op het pijpbeen bovenaan;
• het lichaam van de tussenpees;
• de takken van de tussenpees.

Ter hoogte van het midden van de pijp splitst de pees namelijk in twee takken die dan elk aan een sesambeentje vasthecht ter hoogte van de kogel. Van hieruit loopt hij verder naar de voorkant van het kootbeen waar hij versmelt met de strekpees (zie afb. 1).

Oorspronkelijk was de tussenpees eigenlijk een spier, maar deze is in de loop van de evolutie pezig geworden. Toch zijn er nog spiervezels te vinden in de tussenpees, vandaar dat de wetenschappelijke naam nog steeds musculus interosseus is. Het percentage spiervezels is afhankelijk van het ras en kan ook verschillen van paard tot paard.

Er zijn anatomische verschillen tussen de tussenpees in het voorbeen en het achterbeen. Onder andere de vorm, de ligging, de vetgedeeltes en de spiergedeeltes verschillen hierbij. Daarnaast heeft het achterbeen een stevig vliesje, een zogenoemde fascie. Deze fascie loopt over de tussenpees van het ene griffelbeentje naar het andere. Daarnaast loopt er bij het achterbeen een specifieke zenuw naar de aanhechting van de tussenpees.

• Aanhechtingsproblemen (afb. 3, 4, 5 en 7): beschadiging van de aanhechting van de pees op het pijpbeen. Hierbij kan de pees zelf beschadigd zijn, kan het botvlies beschadigd zijn, kan de zwelling van de pees teveel druk onder de fascie geven, of kan er sprake zijn van een combinatie van deze problemen.
• Problemen met het lichaam van de pees (afb. 6 en 7): peesbeschadigingen gaande van core lesions (echte gaten) tot randbeschadigingen of beschadigingen net boven of in de splitsing van de twee takken.
• Problemen met de takken (afb. 8 t/m 12): peesblessures van de tussenpeestak en/of de aanhechting op het sesambeen.

Door een combinatie van overrekken (vaak door overstrekken van het kogelgewricht), overgestimuleerde peescellen en onvoldoende tijd om te herstellen van inspanning komen er kleine veranderingen in het peesweefsel. Deze kunnen, indien niet tijdig onderkend en gemanaged, overgaan in kleine beschadigingen die meer stijfheid met zich meebrengen. Vergelijk een pees met een elastiekje waar je af en aan rek van vraagt. Bij deze kleine beschadigingen worden steeds meer kleine stukjes elastiek omgevormd tot touw (stijver bij rekken). Het overige deel van het elastiek zal dus relatief steeds meer rek moeten verwerken. Door deze variatie in stijfheid in de pees kunnen er scheurtjes ontstaan (overbelasting).

Het lastige is dat deze veranderingen nog geen pijnlijkheid bij navoelen, zwelling of kreupelheid hoeven te geven. Echte pijnlijkheid ontstaat meestal bij beschadigingen ter hoogte van de aanhechting op het bot of door verhoogde druk door zwelling van de pees.

• Dit kan op alle delen van de tussenpees voorkomen, maar komt bij sportpaarden vooral voor ter hoogte van de aanhechting van de pees op het pijpbeen.
• Jonge paarden met grote bewegingen kunnen aan de voorbenen meer kans maken op problemen met de tussenpees ter hoogte van de aanhechting (nog te weinig stabilisatie door gebrek aan spierkracht).

Ook in de acute fase van een grotere verscheuring kan er kreupelheid optreden.
Specifiek bij het achterbeen zien we het compartimentsyndroom. Hierbij is de pees opgesloten tussen de botstructuren en de fascie (stevig vliesje) en kan deze bij beschadiging niet uitzetten. Dit komt enkel voor in het achterbeen, aangezien de pees daar opgesloten ligt tussen het pijpbeen, de griffelbeentjes en de fascie. De pees loopt dan nog meer schade op en er is sprake van pijn doordat de zenuw bekneld raakt.

Een andere mogelijke oorzaak van tussenpeesproblemen is een standafwijking. Tussenpeesproblemen worden vaak gezien bij paarden met een steile sprong en overstrekte kogel (de kogel ‘zakt door’). Het is nog niet helemaal duidelijk of de standafwijking een mede-oorzaak is of juist het gevolg van een blessure van de tussenpees.

• Verminderde prestatie: moeite met verzamelen, minder looplust, verzet, omspringen naar contragalop.
• Dit komt vooral voor bij problemen van beide achterbenen.
• Kreupelheid of onregelmatigheid
  Vooral als er slechts één been aangetast is of als een been meer aangetast is dan het andere.
• Ongelijkheid in changementen, uitgestrekte draf, etc.
• Zwelling, warmte, pijnlijkheid bij buigen.
  

Naast signalering van de symptomen, aangevuld met klinisch onderzoek, zijn er verschillende manieren om tot de diagnose te komen. Het belang (de pijnlijkheid of het functieverlies) kan duidelijk worden gemaakt met verdovingsonderzoeken, waarbij delen van de pees (tijdelijk) gevoelloos gemaakt worden.

Daarnaast kan er beeldvorming gemaakt worden om de diagnose te bevestigen en de omvang, ernst en chroniciteit te kunnen bepalen. Meestal gebruiken we hier echografie voor, dit kan aangevuld worden met 3D echografie (UTC scan), röntgenopnamen van het pijpbeen en MRI/CT scans.

Gelukkig is er tegenwoordig steeds meer kennis op het gebied van behandeling en management van tussenpeesblessures. Zo zijn deze beter te behandelen en te ondersteunen.

Doel van de behandeling is om een zo goed mogelijk belastbare pees te krijgen. Door de beschadiging(en) ontstaat er namelijk altijd wat littekenweefsel en minder elastisch weefsel. Bijvoorbeeld door vorming van andere verbindingen tussen de collageenvezels, of door kwalitatief minder goede collageenvezels. Dit maakt dat de locatie van de blessure stijver wordt (maar daardoor ook beter bestand tegen uitrekkrachten). Het omliggende ‘normale’ peesweefsel moet daardoor in uitrekking gaan compenseren en krijgt dus meer rek te verduren. Hierdoor ontstaat er makkelijk een nieuwe blessure in het weefsel.

Het meest belangrijke onderdeel voor een goed herstel is het geven van de juiste beweging, passend bij het stadium van herstel van de pees. Om dit in te kunnen schatten is het nodig het paard op meerdere momenten in het herstel opnieuw klinisch en echografisch (of met UTC) te controleren.

Ook kunnen we bij beweging de pees beïnvloeden door het beslag en de bodem waarop de arbeid gegeven wordt te veranderen. Meestal gebeurt dit door het contactoppervlak via het ijzer te vergroten of te verkleinen. Hierdoor kunnen we het wegzakken van de voor- of achterzijde (of binnen- of buitenzijde) van de hoef beïnvloeden en dus ook de kracht op de pees. Ook aquatraining kan helpen om de belasting op de pees beter te reguleren en de bespiering en coördinatie van het paard op peil te houden. In sommige gevallen kunnen we ook braces aanmeten, waarmee we al sneller op een veilige manier meer arbeid kunnen geven.

De prognose van blessures van de tussenpees (in het algemeen) is goed voor blessures in het voorbeen en redelijk goed voor blessures in het achterbeen. Wel is het een blessure die makkelijk kan recidiveren (terugkomen).

De prognose is afhankelijk van:

• de hoeveelheid ouder littekenweefsel (herblessures);
• de plaats van de blessure;
• de omvang van de blessure;
• hoe lang de blessure al aanwezig is;
• het gebruik van het paard.

Misschien wel het belangrijkste onderdeel is het voorkomen van blessures of het snel anticiperen op beginnende blessures. Wat kun je doen ter preventie?

• Kennis hebben van het paard; weet waar de tussenpees zich bevindt en hoe je deze het beste kunt afvoelen of controleren op veranderingen (warmte, zwelling, pijn). Begrijp de biomechanica van deze pees; dit betekent weten bij welke oefeningen je de pees het meest belast, hoe vaak je hem belast per training, hoe je warming-up moet zijn en hoe lang het duurt voordat de pees weer hersteld is van de training. In samenwerking met de dierenarts en de instructeur kan zo een beter passend arbeidsprogramma worden gemaakt.
• Zorg dat je paard fit is; dit betekent dat het paard niet met overgewicht loopt en dat er een basis uithoudingsvermogen en spierontwikkeling is.
• Zorg ervoor dat de interval voor het opnieuw beslaan of bekappen kort genoeg is. Bij een langere teen worden de krachten door het hefboomeffect op de pezen snel groter.
• Wissel de ondergrond en het type training af; door het paard vaker op verschillende ondergronden te rijden bereid je hem beter voor op een andere bodem van bijvoorbeeld een wedstrijdterrein.
• Voorkom overtraining. Dit betekent niet alleen overtraindheid van de spieren, waardoor er vermoeidheid ontstaat en er sneller blessures kunnen volgen. Maar voorkom ook dat je voor de pees belastende oefeningen niet te vaak traint. Denk bijvoorbeeld aan de pirouettes, een zware oefening voor de tussenpees die vaak te repetitief geoefend wordt, waardoor schade zich opstapelt. Probleem is dan zelfs dat als het paard gaat aangeven meer moeite te hebben met de pirouette naar de ene kant, deze vaak juist extra geoefend wordt in plaats van eerst te analyseren of er een beginnende beschadiging aanwezig is.
• Ten slotte is het mogelijk de pezen gedurende het wedstrijdseizoen te monitoren met behulp van bijvoorbeeld UTC scans. Dit, in combinatie met het klinische beeld, kan dan helpen het trainingsschema en wedstrijdschema zo aan te passen dat blessures beter voorkomen of hanteerbaar gehouden worden. Zo zal het paard minder uitval hebben en langer beschikbaar blijven als sportpaard.

Auteur: Franklin Lashley

Beeldmateriaal: Franklin Lashley/Paardenkliniek De Raaphorst