Diagnostiek van luchtwegproblemen bij paarden

Luchtwegaandoeningen behoren tot de belangrijkste oorzaken van tegenvallende prestaties bij paarden. Hoewel enkele luchtwegproblemen met minimale zorg verdwijnen, vereisen anderen een specifiekere behandeling door de dierenarts. Een juiste behandeling van luchtwegaandoeningen is afhankelijk van een adequate diagnose. Gelukkig zijn er verschillende hulpmiddelen beschikbaar om de dierenarts te helpen om de juiste diagnose te stellen.

Net als bij andere lichaamsdelen, start de dierenarts het onderzoek van de luchtwegen met een uitgebreide analyse van de anamnese (historie van het ziektebeeld) en een klinisch onderzoek aan het paard. Van belang is het moment waarop de verschijnselen (meestal hoesten, bijgeluid, neusuitvloeiing, koorts, slechte prestaties) zichtbaar/hoorbaar zijn. Zo verdient hoest bij een individueel paard een andere aanpak dan hoest bij een hele stal en houdt een bloedneus in rust iets anders in dan een bloedneus na inspanning.

Het accent van het onderzoek zal liggen op het observeren van het paard, het palperen (navoelen) van enkele structuren (hoofd, keel en luchtpijp, inclusief de lymfeklieren) en op het ausculteren. Dat laatste wordt door de dierenarts door middel van een stethoscoop (ook fonendoscoop genoemd) uitgevoerd en laat het toe om geluiden in het lichaam te horen (zie afbeelding 1). In sommige gevallen kan de dierenarts dit onderzoek voor en na inspanning uitvoeren of eventueel met gebruik van de plastic zaktest (er wordt van het paard gevraagd dat hij zijn eigen lucht weer inademt), waardoor de geluiden meer hoorbaar worden. Afhankelijk van de bevindingen tijdens het klinisch onderzoek wordt het aangeraden om een of meerdere van de volgende onderzoeken uit te voeren.

Waarom?

De endoscopie van de luchtwegen is meestal een van de eerste uitgevoerde aanvullende onderzoeken aan de luchtwegen. De reden hiervan is dat deze relatief makkelijk uit te voeren is en enkele voordelen heeft:

• de endoscopie kan in de meeste gevallen zonder sedatie worden uitgevoerd;
• het onderzoek is niet invasief en wordt meestal goed geaccepteerd door paarden;
• de endoscopen kunnen mobiel zijn en het onderzoek kan dus op stal uitgevoerd worden;
• de beelden zijn meteen zichtbaar, meestal op een scherm (video-endoscopie) en kunnen vaak ook meteen geïnterpreteerd worden. De beelden kunnen ook opgenomen worden voor archiveren of voor overleg met specialisten.

Hoe?

Voor het onderzoek wordt er een flexibele buis gebruikt, met aan het einde een kleine camera en een lichtbron (zie afbeelding 2 A). De endoscoop wordt bediend door de dierenarts die hem dus kan richten naar het onderdeel dat hij/zij wilt onderzoeken. De endoscoop wordt via de neus (afbeelding 2 B) in de luchtwegen gebracht en zo worden de volgende structuren mogelijk in beeld gebracht:

• het linker en rechter neusgat
• het neusgedeelte van het zeefbeen (ethmoid)
• de neus-keelholte met de ingang naar de luchtzakken
• de keel met o.a. het strotklepje, het zachte gehemelte, de stembanden en de ary-kraakbenen
• de luchtpijp en de ingang naar de longen (zie afbeelding 3)

Wat?

Waar de dierenarts naar kijkt is sterk afhankelijk van het probleem. In de meeste gevallen wordt er een volledig onderzoek uitgevoerd. Echter ligt het accent bij een paard met een chronische hoest anders dan bij een acute bloedneus. Zo worden de luchtzakken niet standaard beoordeeld, dit heeft te maken met dat het onderzoek nogal wat ervaring door de dierenarts vereist en niet helemaal zonder complicatie uitgevoerd kan worden.

Over het algemeen kijkt de dierenarts naar de structuren (hoe ze zijn en of ze goed functioneren), de aanwezigheid van vloeistof (mucus, bloed, pus) of massa’s (zoals zwellingen, tumoren of abcessen) en naar de slijmvliezen.

Wat en waarom?

De endoscopie in rust laat het niet altijd toe om de situatie tijdens inspanning in te schatten. Het wordt soms noodzakelijk om de endoscopie tijdens (zware) inspanning uit te voeren, dit noemen we dynamische endoscopie. Hiermee kan de dierenarts de voorste luchtwegen bekijken tijdens inspanning (afbeelding 4 en video). Dit wordt meestal in de volgende gevallen uitgevoerd:

een verdenking van een afwijking die uitsluitend tijdens inspanning plaatsvindt
om het effect van een afwijking (welke al gediagnosticeerd is) tijdens inspanning te beoordelen

Hoe?

Op dezelfde wijze als de endoscopie in rust, wordt er een camera in de keel van het paard gebracht. Om de endoscoop op zijn plaats te houden tijdens rijden, longeren of mennen, wordt deze vastgemaakt aan het hoofdstel (zie afbeelding 4). Paarden ervaren daar geen last of hinder van. De beelden worden live (op afstand) bekeken en bestuurd door de dierenarts, die dus precies kan zien wanneer de afwijking plaatsvindt.

Videobeelden van een dynamische endoscopie: Dit paard leidt aan een ernstige vorm van cornage, waarbij het linker kraakbeen (aan de rechter kant van de video) in de luchtstroom komt. Dit heeft ernstige cohet weer gebruikt kan worden voor de sport.nsequenties tijdens zware inspanningen en het paard dient geopereerd te worden voordat het weer gebruikt kan worden voor de sport.

Hoe?

Via het neusgat wordt er een lange swab (wattenstaaf) ingebracht, tot aan de keel en weer eruit gehaald. Een sedatie is meestal niet nodig. Vervolgens stuurt de dierenarts het monster naar het laboratorium voor aanvullende onderzoeken.

Wat en waarom?

De meeste besmettelijke ziektes van het paard bevinden zich in hun keel. Denk aan influenza, droes of rhinopneumonie. Door middel van een neusswab, kan de dierenarts vaststellen om welke kiem het gaat. In het laboratorium worden de volgende onderzoeken uitgevoerd:

• Bacteriologische kweek: de eventuele bacteriën worden op een voedingsbedje gelegd, waardoor ze extra hard groeien. Na enkele dagen kunnen ze geïdentificeerd worden en kan er worden bepaald voor welke antibiotica ze gevoelig zijn.
• PCR: voor een PCR gaat het laboratorium op zoek naar antigenen van bepaalde kiemen uit het monster. Het DNA van de meest voorkomende virussen is bekend en specifiek van een bepaald virus. Als het onderzoek de aanwezigheid toont van het DNA van een virus betekent dit dat het virus daar aanwezig is.

Hoe?

Bij een gesedeerd paard wordt er een flexibele slang (zie afbeelding 5) ingebracht tot aan de kleinste bronchiën. De regio wordt dan uitverdoofd zodat het gevoel van het paard deels weggenomen is. Steriele zoutoplossing wordt vervolgens ingebracht via de buis en aan het einde van de handeling terug gezogen. In de vloeistof komen dan de cellen mee die op de wand van de bronchiën aanwezig waren. Deze vloeistof wordt vervolgens opgestuurd naar een laboratorium of zelf onderzocht door specialisten.

Wat en waarom?

Bij een verdenking van een longaandoening is de BAL-spoeling heel nuttig om een ontsteking of een bloeding vast te stellen. De cellen van de gewonnen vloeistof worden onder de microscoop onderzocht door een specialist. Dit noemen we cytologie. Zo kunnen verschillende groepen cellen gevonden worden, o.a.:

• De ‘normale’ cellenpopulatie van de bronchiën, de macrofagen en de lymfocyten
• De ontstekingscellen, met name de zogenaamde neutrofiele granulocyten, eosinofiele granulocyten  en mastcellen (afbeelding 6)
• Rode bloedcellen
• Andere opmerkelijke deeltjes, zoals voedsel-delen, schimmel of bacteriën.

Het is vooral de verhouding in de verschillende cellen die belangrijk is. Bijvoorbeeld wordt de volgende diagnoses vastgesteld voor:

• Milde paardenastma: bij meer dan 5% eosinofiele granulocuten, 5% mastcellen en/of 10% neutrofiele granulocyten
• Ernstige paardenastma: bij meer dan 20% neutrofiele granulocyten
• Longbloeding: bij meer dan 20% macrofagen die de rode bloedcellen opgeruimd hebben

Het monster wordt meestal niet gebruikt voor bacteriologisch onderzoek, omdat het resultaat niet altijd betrouwbaar is: het is daarbij moeilijk om zeker te weten dat de bacteriën uit de bronchiën komen of eventueel afkomstig zijn van een ander deel van de luchtwegen. Ook is er een kans dat een vloeistof geen bacteriën bevat omdat het uit een deel van de longen komt waar de bacteriën niet aanwezig zijn.

Wat en waarom?

In sommige gevallen kunnen ziekteverwekkers (virussen en bacteriën) dieper gaan dan alleen de keel, denk aan ontstekingen van de luchtpijp (tracheïtis) en bronchiën (bronchitis). Om een beter behandelingsplan op te stellen, is het in deze gevallen noodzakelijk om vast te stellen welke verwekker de oorzaak is. Het onderzoek kan in zeldzame gevallen ook ná behandeling uitgevoerd worden om zeker te zijn dat de verwekker gedood is. Nadat de spoeling is uitgevoerd, stuurt de dierenarts het monster naar het laboratorium voor een bacteriologische kweek, een PCR (zie boven bij ‘neusswab’) of een cellenonderzoek (cytologie, zie boven bij ‘bronchoalveolair lavage (longspoeling)’).

Hoe?

Om een luchtpijpspoeling uit te voeren, wordt er een katheter (buisje) in de luchtpijp ingebracht. Dit kan zowel door het bioptkanaal van de endoscoop als door een kleine opening in de luchtpijp. Vervolgens wordt er steriele zoutoplossing ingespoten, welke langs de luchtpijp druppelt (en de kiem met zich meeneemt). Uiteindelijk wordt de vloeistof weer teruggehaald, met daarin de eventuele kiemen. Het onderzoek wordt meestal onder lichte sedatie uitgevoerd.

Wat en waarom?

Op dezelfde wijze als de bovengenoemde neusswab kunnen monsters uit de luchtzakken onderzocht worden. Het gaat dan met name om de opsporing van dragers van droes. Dierenartsen weten inmiddels dat de bacterie ‘in rust’ daar kan leven, zonder kwaadaardig te zijn voor de drager, maar zich wel kan verspreiden naar andere paarden. Door middel van een spoeling van de luchtzakken kan vastgesteld worden of het paard drager is of niet. In het geval van een luchtzakinfectie kan een spoeling ook uitgevoerd worden om de kiem te kunnen identificeren.

Hoe?

Afbeelding 7. Via de endoscoop wordt er een katheter (buisje) ingebracht waarna de luchtzak wordt gespoeld. De vloeistof wordt onmiddellijk weer teruggehaald.

De spoeling kan op 2 manieren uitgevoerd worden:

• Door het bioptkanaal van een endoscoop: de endoscoop wordt eerst in de luchtzak gebracht en vervolgens wordt er een spoeling uitgevoerd. Deze techniek is heel specifiek (het monster komt uitsluitend uit de luchtzak) maar vereist ook ervaring van de dierenarts en de nodige accessoires;
• Onder visuele controle van de endoscoop, wordt er via de neus een buisje (katheter) in de luchtzak gebracht (zie afbeelding 7). Vervolgens wordt er vloeistof in de luchtzak gespoten, welke door de neus weer naar buiten komt. De vloeistofbepaling is iets minder specifiek. Meestal gaat het om de opsporing van de droesbacterie en deze willen wij in alle gevallen niet.

Waarom?

De functie van de longen is om de zuurstof vanuit de (ingeademde) lucht te verplaatsen naar de bloedbanen en om de koolstofdioxide uit de bloedbanen naar de (uitgeademde) lucht te verplaatsen. Zuurstof is vervolgens nodig in alle weefsels van het lichaam om energie te produceren en koolstofdioxide is daar een afvalproduct van.

Hoe?

Er bestaan verschillende technieken om de longfunctie te testen, deze zijn meestal afkomstig van de humane (menselijke) geneeskunde. Echter heeft de dierenarts een probleem: hij/zij kan niet aan het paard vragen om in een keer al zijn longinhoud uit te ademen en vervolgens weer volledig in te ademen. Daarbij zijn longfunctietesten erg beperkt (er zijn maar enkele centra ter wereld die over de apparaten beschikken) en worden dus meestal voor wetenschappelijke onderzoeken gebruikt. De wens van de paardendierenartsen is om deze testen in de toekomst ook in het veld te kunnen uitvoeren.

Wat?

Op dit moment worden wereldwijd vooral 2 technieken toegepast:

• De druk wordt gemeten via een ballonnetje in de slokdarm;
• Impulsen worden via een masker in de luchtwegen gestuurd en de echo hiervan wordt gemeten.

Wat?

Een andere manier om de longfunctie te testen is het meten van de bloedgassen uit een slagader. Het bloed in een slagader komt rechtstreeks uit de longen (via het hart) en is dus als het ware rijk aan zuurstof (O2) en arm aan koolstofdioxide (CO2) – zie afbeelding 8. Bij ernstige vormen van longaandoeningen wordt de gaswisseling verstoord, met als consequentie minder zuurstof en meer koolstofdioxide in het bloed.

Dit onderzoek is iets minder specifiek dan de longfunctietest, omdat met bloedgassen niet alleen het gedeelte van de longen waar lucht terechtkomt wordt onderzocht, maar ook het gedeelte met de bloedvaten waar de cardiovasculaire functie (hart en bloedbanen) een invloed op heeft.

Hoe?

Een bloedmonster wordt uit een slagader afgenomen en moet vervolgens meteen (meestal binnen 30 minuten) onderzocht worden. Het resultaat is meteen beschikbaar.

De verschillende beeldvormende technologieën zijn elders uitgelegd op deze website. Om dit artikel kort te houden, worden de technologieën hier bondig uitgelegd maar uitsluitend in relatie tot gebruik voor onderzoek aan de luchtwegen van paarden.

Borstkast

Met behulp van röntgenfoto’s kunnen de bronchiën en longen onderzocht worden (zie afbeelding 9). Gezien de grootte van de borstkast van paarden is het noodzakelijk om meerdere foto’s te nemen (meestal 4) om het gehele longveld vast te stellen. De dierenarts kijkt hierbij naar het longveld (waar de lucht in komt), naar de bronchiën, het longweefsel en naar de eventuele aanwezigheid van vloeistof en/of massa’s.

Hoofd en keel

Met name de bijholtes worden onderzocht met röntgenfoto’s van de voorste luchtwegen. In dit geval wordt de aanwezigheid van vloeistof en/of een massa vastgesteld, alsmede hun positie en grootte binnen de bijholtes. Met dit onderzoek kan ook vastgesteld worden of de kieswortels afwijkend zijn. De kieswortels hebben een verband met de bijholtes, en een afwijking aan de kieswortels (bijv. een ontsteking) kan zich vertalen in een bijholte-ontsteking.

In zeldzame gevallen kunnen met behulp van röntgenfoto’s de structuren in de keel onderzocht worden, of de kraakbeenringen van de luchtpijp. Vaak wordt dit onderzoek na de endoscopie uitgevoerd, of voor en na een chirurgisch ingreep.

Echografie maakt gebruik van ultrasoon geluiden, welke gevoelloos en geluidloos door de huid in de zachte weefsels worden gestuurd. Vervolgens komen deze ultrasoon geluiden terug en worden door de scan opgevangen. Door gebruik van deze technologie komen de zachte weefsels goed in beeld. Het laat het dus toe om afwijkingen aan de pleura (longvlies) en longweefsel duidelijk in beeld te brengen. Zo kunnen longabcessen of longvliesontsteking vastgesteld worden. Het onderzoek is zeer nuttig, ook om het herstel van een ontsteking te volgen (met name bij veulens).

Afbeelding 10. Een CT-scan van het hoofd van een paard welke een afwijking van het zeefbeen laat zien. In de rechter neusgang (links op het beeld), staat er een licht grijze zwelling, welke niet aanwezig is in de linker neusgang (rechts op het beeld).

CT-onderzoek van het paardenhoofd wordt regelmatig uitgevoerd. Het gaat met name om de bijholtes en de aanwezigheid van massa’s (zoals zwellingen, tumoren of abcessen) of andere afwijkingen. Omdat de CT-scan een 3D-beeld geeft van het hoofd (afbeelding 10) is het mogelijk om een nauwkeurigere diagnose te stellen en een adequater behandelingsplan op te stellen.

Voorheen moest het paard onder volledige narcose gaan om een CT-scan van het hoofd te kunnen maken. Tegenwoordig kan een CT-onderzoek van het paardenhoofd uitgevoerd worden op een staand paard, onder normale sedatie (geen narcose). De beelden worden meestal binnen 24 u geïnterpreteerd door een specialist. Een CT-scan kan bij een aantal (gespecialiseerde) klinieken worden uitgevoerd.

Diagnose van een luchtwegaandoening kan uitdagend zijn voor een dierenarts. De meeste onderzoeken kunnen op stal plaatsvinden. Ieder onderzoek heeft zijn voor- en nadelen, zijn doelen en beperkingen. Er is er geen enkel onderzoek beter dan een ander, ze moeten per situatie nauwkeurig gekozen worden. Zodra een diagnose vastgesteld is, kan de juiste behandeling ingezet worden.

Raadpleeg altijd je dierenarts bij verdenking van een luchtwegaandoening bij je paard.