Behandeling luchtwegproblemen: Aerosoltherapie bij paarden

Toch worden diagnostiek en behandeling van deze aandoeningen vaak niet volledig uitgevoerd, terwijl deze niet per definitie teleurstellend hoeven te zijn. Diagnostiek is het allerbelangrijkst, deze bepaalt immers de behandeling en de prognose.

Op enkele aandoeningen van de onderste luchtwegen na, speelt de omgeving van het paard een belangrijke rol in het ontstaan van een lichte irritatie in de longen.

Doorgaans kunnen maar enkele paarden genieten van een buitenstal of leven idealiter zelfs 24/7 buiten. Veel paarden, van topsport tot recreatieniveau, brengen echter veel meer tijd door in de stal (tot 20 uur per dag binnen bepaalde sectoren). Zolang de bedding goed onderhouden wordt, het paard van goede kwaliteit ruwvoer mag genieten en de stal goed geventileerd wordt, is dit meestal (maar niet altijd) voldoende om de luchtwegen gezond te houden. Dit betekent ook dat de behandeling van luchtwegproblemen begint bij het optimaliseren van de omgeving van het paard.

Hieronder een aantal tips voor zowel paarden met luchtwegproblemen als ter preventie van luchtwegproblemen bij gezonde paarden!

Het is aangetoond dat het aantal stofjes in de ingeademde lucht verbonden is aan het ontstaan en aan de ernst van longproblemen. Het aantal stofjes in de lucht verminderen is daarom uiterst noodzakelijk:

1. Het paard zoveel mogelijk naar buiten laten. Indien het paard echt op stal gehouden moet worden, plaats het dan in een stal met het luik naar buiten.
2. Het stalgebouw niet vegen als het paard binnen is. Gebruik bij voorkeur geen bladblazer om de gang schoon te maken. De stal kan ook eerst met water gesproeid worden voordat deze geveegd wordt (met het paard uiteraard buiten).
3. De stal niet strooien als het paard binnen is. Idealiter mag het paard pas 2 uur na het strooien weer op stal komen. In sommige gevallen is het ook mogelijk en aangeraden om stro te vervangen voor zaagsel. Bespreek dit met je dierenarts. Daarbij is het optimaliseren van de rest van de stalomgeving ook heel belangrijk: het heeft minder zin om je paard op zaagsel te plaatsen als de paardenburen op stoffige stro blijven!
4. Het paard buiten poetsen.
5. De rijbaan sproeien voor het rijden.
6. Goede ventilatie op stal is essentieel. Vraag hier advies voor aan je dierenarts.

Alle vormen van ruwvoer bevatten stofjes én (sporen van) schimmels. Niet alle paarden hebben hier last van, maar toch zijn de volgende tips aan te raden voor alle paarden

1. De voorraad ruwvoer niet boven de stallen bewaren.
2. Het ruwvoer behandelen d.m.v. stomen. Het is wetenschappelijk bewezen dat hooistomers van Haygain 99% van de inadembare stofjes uit het ruwvoer verminderen en bacteriën, schimmels en schimmelsporen doden. Aangezien het paard vaak met zijn neus in het ruwvoer is, is deze vermindering van blootstelling aan allergenen zeer belangrijk en mogelijk zelfs de belangrijkste verandering aan de omgeving. Het is bewezen dat gestoomd hooi het risico vermindert dat paarden paardenastma ontwikkelen, ten opzichte van droog hooi waar het risico aanzienlijk hoger is. Gestoomd hooi behoudt zijn nutritionele waarde en wordt graag door paarden gegeten. Het is het beste als ook de andere paarden in de stal geen onbehandeld hooi meer krijgen. ‘Homemade’ hooistomers zijn vaak niet zo efficiënt (en soms erger voor wat betreft aantal bacteria en schimmels) en worden dan ook sterk afgeraden.
3. Is ruwvoer weken een alternatief? Nee, niet echt. Het lijkt een alternatief omdat het aantal stofjes direct na weken aanzienlijk minder is, maar als het ruwvoer weer droogt, komen de stofjes weer vrij. Ten tweede, kan het ruwvoer een deel van zijn nutritionele waarde in het water verliezen. Daarnaast is het aangetoond dat hooi in water weken de hoeveelheid smetten (bacteriën, virussen en schimmels) niet vermindert maar wel kan verhogen. Tot slot eten niet alle paarden graag nat ruwvoer.

Helaas is een ideale omgeving niet altijd genoeg voor paarden die een aanleg hebben voor luchtwegproblemen als paardenastma. Voor deze paarden zal de dierenarts medicatie voorschrijven. Geneesmiddelen voor luchtwegproblemen worden meestal oraal (via de mond) of via aerosoltherapie (behandelingswijze waarbij medicatie rechtstreeks in de luchtwegen en longen van de paarden toegediend worden, zie hieronder) toegediend.

Paardenastma komt helaas vaak voor en wordt veroorzaakt door 3 veranderingen in de luchtwegen, die elk weer om een eigen behandeling vragen:

1. Het begint bij een inflammatoire reactie in de longweefsels:
   Wanneer ingeademde stofjes (van de omgeving en/of ruwvoer) in contact komen met het slijmvlies van de longen, reageert het lichaam door ontstekingscellen naar het slijmvlies te sturen. De medische behandeling zal dan gericht zijn op het stoppen van de inflammatoire reactie door toediening van ontstekingsremmers (corticosteroïden).
2. Vaak is het paard dat stadium al voorbij bij aanvang van de behandeling en heeft de productie van mucus (slijm) al plaatsgevonden. Het slijm is noodzakelijk voor de verdediging van het lichaam: het is een ‘werkomgeving’ voor de ontstekingscellen en het transporteert de stofjes en eventuele ziekteverwekkers (bacteriën of virussen) weer naar buiten. Door het slijm gaat het paard hoesten, wat alleen maar goed is omdat het slijm daarmee omhoog kan komen. Een tweede aspect van de behandeling zullen dan ook slijmverdunners zijn, welke het paard helpen om van de overvloed aan slijm af te komen.
3. Een laatste verandering in luchtwegen bij paardenastma is een eventuele vernauwing van de bronchiën, een onderdeel van de longen. In combinatie met ontsteking en veel slijm, maakt de vernauwing het moeilijk voor het paard om te ademen en zal het paard benauwd zijn. Om deze verschijnselen te verlichten, zal je dierenarts luchtwegverwijders voorschrijven.

Bij andere aandoeningen kan je dierenarts indien nodig ook antibiotica en/of andere medicatie voorschrijven.

Het mag duidelijk zijn hoe belangrijk diagnostiek is: tegen welke aandoening moet het paard strijden? En hoe ernstig is de aandoening? Dat laatste zal ook helpen te bepalen wanneer een verbetering verwacht wordt en hoe lang de medische behandeling zal duren.

Een eenvoudige manier om de luchtwegen van een paard te behandelen is orale toediening van de medicatie: direct in de mond of eventueel gemengd door het voer. Het voordeel is dat het – in theorie – toegankelijk is voor de meeste paarden. Er zijn echter 3 opmerkelijke nadelen:

• Een groot deel van de medicatie belandt ergens anders in het lichaam dan in de luchtwegen, waar het bijwerkingen kan veroorzaken. Sommige bijwerkingen zijn tijdelijk, maar sommige kunnen levensbedreigend zijn, denk bij voorbeeld aan het risico op hoefbevangenheid bij langdurige toediening van corticosteroïden.
• Een andere consequentie van het eerste punt is dat weinig medicatie terechtkomt waar het nodig is, zeker bij zieke paarden. Afhankelijk van de medicatie komt er tot slechts 2% van de toegediende medicatie in de luchtwegen. Om toch een voldoende dosering te krijgen in de longen, dient er dus een flinke dosering toegediend te worden.
• Niet alle medicaties bestaan in deze vorm.

Een alternatief voor orale toediening zouden injecties van medicatie kunnen zijn. Naast het feit dat deze hulpmiddelen dezelfde bijwerkingen kunnen hebben, zijn er de volgende nadelen:

• Niet alle medicaties bestaan in deze vorm.
• Niet ieder paard accepteert het om herhaald geprikt te worden.
• Niet iedere eigenaar vindt het prettig om zijn/haar paard meermaals te prikken.

Aerosoltherapie is een behandelingswijze die al eeuwen bij mensen gebruikt wordt. Sinds een paar decennia is dit ook toegepast bij paarden, maar pas recentelijk krijgt aerosoltherapie meer aandacht voor paarden. Dit is te danken aan onderzoeken op aerosolgebied en aan de technologische ontwikkeling. Bij aerosoltherapie worden de hulpmiddelen direct in de luchtwegen van de patiënt toegediend. Dit heeft als groot voordeel een veel lager risico op bijwerkingen dan bij orale toediening of injectie:

1. De hulpmiddelen zijn meteen actief op de juiste plek en hoeven niet door het hele lichaam heen voordat ze in de luchtwegen terechtkomen.
2. De totaal toegediende dosering is aanzienlijk lager dan per orale toediening (waarbij de grootste deel niet in de luchtwegen terechtkomt), terwijl de actieve dosering in de luchtwegen hetzelfde blijft of zelfs hoger kan zijn.

Een van de nadelen van aerosoltherapie is dat er voorlopig nog te weinig medicatie geregistreerd is voor gebruik bij paarden. Het verplicht de dierenarts om in de humane apotheek (voor mensen) te gaan kijken. Gelukkig zijn de (vaak internationale) onderzoeken over aerosoltherapie bij paarden op deze hulpmiddelen gericht. Recent is er een onstekingsremmer (corticosteroïden) voor aerosoltherapie bij het paard geregistreerd.

Afb. 4.a: Voorbeeld van een MDI (metered dosis inhaler) systeem. Bij actieve aerosolsystemen bij paarden wordt er een inhalatiekamer gebruikt. De medicatie komt d.m.v. pufjes in de inhalatiekamer en het paard ademt deze in. Het systeem moet bij iedere ademcyclus geactiveerd te worden.

De actieve systemen zijn de pufjes (ook wel MDI; metered dosis inhaler genoemd) en de recent gepatenteerde technologie bij het paard: SMI (soft mist inhaler).

Bij een actief systeem moet de gebruiker het systeem bedienen. Omdat paarden niet op commando kunnen inademen, moet het product eerst in de inhalatiekamer gepuft worden voordat het paard het inademt. De inhalatiekamer moet vastgehouden worden tijdens het puffen en voor efficiënt gebruik moet men puffen als het paard inademt (vergt oefening). Dit systeem heeft als voordeel toegankelijk te zijn (systeem en medicatie zijn goed verkrijgbaar). Paarden moeten eerst wennen aan het toedienen van de pufjes en enige oefening/training is dan ook gewenst. Uit onderzoek blijkt dat de meeste paarden de behandeling doorgaans wel tolereren.

De passieve systemen, ook vernevelaars genoemd, waarbij vloeibare hulpmiddelen in inadembare deeltjes verneveld worden. Een masker rond de neus van het paard maakt het systeem dicht, waarbij alle vernevelde deeltjes door het paard ingeademd worden. Bij dit systeem hoeft de gebruiker het systeem niet constant te bedienen. Er bestaan 3 categorieën vernevelaars:

Afb. 5: Mesh vernevelaar. Bij passieve aerosolsystemen zoals deze wordt de (vloeibare) medicatie in de lucht continu verneveld en het paard ademt die in. Het systeem is dicht door een masker om de neus van het paard.

• De pneumatische vernevelaars werken d.m.v. een compressor. De vloeistoffen worden onder druk verneveld. Deze systemen zijn vaak lawaaiig en werken meestal uitsluitend op stroom.
• De ultrasone vernevelaars werken d.m.v. ultrasone vibraties. Deze vibraties zijn niet te horen of te voelen. Het gebruik van ultrasone vernevelaars is niet aan te raden met bepaalde medicaties omdat het systeem het product kan aantasten.
• De mesh vernevelaars zeven de medicaties d.m.v. vibraties door een membraan. Deze systemen (o.a. zie afb. 5) zijn daardoor vaak veel stiller en soms sneller dan de vernevelaars met een compressor. Ze zijn vaak ook op batterij verkrijgbaar, wat heel praktisch is voor het gebruik in paardenstallen. Hierdoor kan het bijv. ook gebruikt worden terwijl het paard aan het stappen is.

De grootte van de aerosoldeeltjes wordt beschouwd als een van de meest belangrijke kenmerken van aerosoltherapie. Aerosoldeeltjes zijn kleine deeltjes waarvan de maat wordt uitgedrukt in micrometer (μm): 1 micrometer is gelijk aan een miljoenste meter of duizendste deel van een millimeter. Grote aerosoldeeltjes (> 10 μm) worden uitgefilterd in de bovenste luchtwegen (zie afb. 6). Middelgrote aerosoldeeltjes (6 tot 10 μm) zetten zich af in het strottenhoofd, de luchtpijp en de grotere bronchiën. Deeltjes van 5 μm of minder worden afgezet in de kleinere bronchiën en longblaasjes. Zeer kleine deeltjes (kleiner dan 1 μm) hebben de neiging in suspensie te blijven, de helft wordt afgezet in de longblaasjes en de andere helft wordt weer uitgeademd. Omdat we met aerosoltherapie vaak de onderste luchtwegen willen behandelen moet er met aerosoldeeltjes van 1 tot 5 μm gewerkt worden.

Er zijn een aantal beschikbare aerosolsystemen op de markt. Sommige zijn specifiek voor paarden ontwikkeld, sommige zijn uitsluitend een aanpassing op een systeem voor mensen. Daarbij geldt dat goedkoop vaak duurkoop is omdat deze systemen niet altijd goed ontwikkeld zijn voor het paard (denk aan geen duurzame materialen, geen goede maat van aerosoldeeltjes of gebruik op stroom versus batterij).

Daarom enkele tips voor het kiezen van een passend aerosolsysteem:

1. Aantal medicaties. Indien de dierenarts uitsluitend één product per aerosolbehandeling wil toedienen voor een korte termijn, dan is een actief systeem (pufjes) aangeraden. Indien er meerdere producten toegediend moeten worden, of voor een langere termijn of frequentere basis, dan wordt een passief systeem (vernevelaar) aangeraden.
2. Batterij of stroom. Niet alle stallen zijn geschikt voor gebruik met stroom. Neem in overweging dat aerosoltherapie enkele minuten duurt en dan eventueel een paar keer per dag of per week. Gebruik van een apparaat op batterij geeft dan veel meer vrijheid op de locatie waar het paard behandeld wordt. Daarbij kan het in sommige gevallen voordelig zijn om het paard te laten stappen tijdens de verneveling, dit kan uiteraard alleen met een systeem op batterij.
3. Systeem is ontwikkeld voor paarden of voor mensen. Het kan financieel aantrekkelijk lijken om een humaan systeem te gebruiken bij paarden. Het is echter sterk af te raden. De luchtwegen van mensen verschillen allereerst enorm met die van paarden. Daarbij kunnen de aerosoldeeltjes te klein of juist te groot zijn, de inhalatiekamer kan ongeschikt of gevaarlijk zijn, en de snelheid van de humane systemen kan teleurstellend zijn en niet aangepast op de hoeveelheden die we bij paarden moeten toedienen. Het advies is om een speciaal voor paarden ontwikkeld systeem te gebruiken, en het liefst een door de dierenarts aangeraden (gevalideerd) systeem. Wees kritisch en vraag je dierenarts om advies.

Duidelijk is dat het orale medicatiearsenaal beperkter is dan het iets bredere aerosolassortiment. Met een passief systeem (vernevelaar) kunnen theoretisch alle vloeibare middelen verneveld worden. Het is vanzelfsprekend dat sommige middelen niet verneveld moeten of kunnen worden. Pas nadat een diagnose gesteld is, kan de dierenarts een behandelingsplan uitschrijven. De volgende categorieën van medicatie lenen zich goed om per aerosoltherapie gebruikt te worden en kunnen voorgeschreven worden door de dierenarts:

• Ontstekingsremmers (corticosteroïden), om de inflammatoire reactie te doorbreken.
• Luchtwegverwijders (bronchodilatatoren), om de vernauwing binnen de bronchiën te verhelpen.
• Slijmverdunners (mucolytica), als slijm iets dunner is, wordt het beter verwijderd door het paard.
• Antibiotica, uitsluitend wanneer een bacterie aangetoond is.
• Andere producten, zoals anti-allergie of zoutoplossing. Ook essentiële oliën worden vaak verneveld, alhoewel erdaar soms de wetenschappelijke onderbouwing nog voor ontbreekt.